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* Nom du lieu :

Coordonnées de contact

Courriel :

Site Internet :

Réseau social :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Code postal :

* Ville :

Adresse précise (si possible) :

* 

Lat : Lon :

Caractéristiques du lieu

 * Y a-t-il un extérieur disponible à proximité du lieu (sur le lieu ou à moins de 5 minutes de marche) :

Oui, AVEC des tables et chaises d'extérieur (ou tables de pique-nique)

Oui, SANS tables et chaises d'extérieur (ou tables de pique-nique)

Non

Information non connue

Autre

Si "autre", précisez :

 * Qu'elle est la capacité d'accueil du lieu :

1 personne (télétravail individuel)

2 personnes

< 5 personnes

< 10 personnes

< 20 personnes

> 20 personnes

Information non connue

Commentaires éventuels :

Ouverture du lieu (jours, horaires...) :

 * Est-il possible de se connecter à internet :

Oui

Non

Information non connue

 * Y a-t-il du réseau téléphonique :

Oui

Non

Information non connue

 * L'accès au lieu est-il payant :

Oui

Non

Information Non Connue

Si "oui", précisez :

Quel mobilier est disponible dans ce lieu (nombre de chaises et/ou bancs, de tables...) :

Commentaires libres au sujet du lieu :

Photo éventuelle    :

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