* Prénom Nom :

Nom de la structure :

Courriel :

Ville :

*  Présence au forum ouvert (9h30-12h30) :

*  Présence à l'apéritif partagé et repas tiré du sac (12h30-14h00) :

*  Présence à l'atelier ou balade (14h30-16h30) :