* Nom du lieu :

Courriel :

Site Internet :

Réseau social :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Code postal :

* Ville :

Adresse précise (si possible) :

 * Y a-t-il un extérieur disponible à proximité du lieu (sur le lieu ou à moins de 5 minutes de marche) :

Si "autre", précisez :

 * Qu'elle est la capacité d'accueil du lieu :

Commentaires éventuels :

Ouverture du lieu (jours, horaires...) :

 * Est-il possible de se connecter à internet :

 * Y a-t-il du réseau téléphonique :

 * L'accès au lieu est-il payant :

Si "oui", précisez :

Quel mobilier est disponible dans ce lieu (nombre de chaises et/ou bancs, de tables...) :

Commentaires libres au sujet du lieu :

Photo éventuelle    :